Antes de entendermos as lesões talâmicas e suas síndromes clínicas, vamos recordar um pouco sobre a anatomia e função dessa estrutura diencefálica.
Anatomicamente o tálamo divide-se em quatro regiões principais:
a. Grupos nucleares mediais e anteriores - estão relacionados à memória e às emoções, fazem conexão com sistema límbico, hipotálamo e lobo frontal. O núcleo dorsomedial medeia o olfato, as emoções, o efeito secundário da dor, o ciclo sono-vigília e as funções executivas.
b. Grupos nucleares ventrais posteriores se correlacionam com a retransmissão de tratos motores e sensoriais primários.
c. Grupos nuclares da linha média, região intralaminar e ventrais anteriores recebem fortes projeções da formação reticular do mesencéfalo, hipotálamo e do trato espinotalâmico, bem como de outras vias sensoriais
d. Grupos nucleares dorsais (pulvinar do tálamo) - modula a atenção cortical occipito-temporo-parietal, usando um sistema de referência baseado em objetos.
Figura 1. Anatomia do tálamo e seus núcleos. Imagem retirada de: https://step1.medbullets.com/neurology/113006/thalamus - Feita por Moises Dominguez.
De longe, a patologia que mais acomete o tálamo é a doença cerebrovascular, portanto é importante também revisarmos sua vascularização.
Vascularização do tálamo
As artérias talâmicas surgem das artérias comunicantes posteriores e do segmento perimesencefálico das artérias cerebrais posteriores, a origem e o território de fornecimento dos vários vasos talâmicos diferem em cada pessoa. Por exemplo, quando a artéria comunicante posterior é pequena ou ausente, ramos arteriais da artéria cerebral posterior irrigam o território talâmico que, de outra forma, é suprido por ramos da artéria comunicante posterior.
Artéria de Percheron: é uma variante rara da circulação cerebral posterior, caracteriza-se por um tronco arterial solitário em região paramediana, supre a parte paramediana talâmica e parte rostral do mesencéfalo bilateralmente. Estima-se que 33% da população possui esta variante. Falaremos abaixo sobre a síndrome vascular dessa artéria.
Figura 2. Vascularização do tálamo com a presença da A. Percheron. 1: a. carótida; 2: a. comunicante posterior; 3: a. basilar; 4: a. talamogeniculadas; 5: a. tuberotalâmica; 6: a. coroidal posterior; 7: Pedículo paramediano (Artéria de Percheron); 8: a. cerebral posterior. DM: núcleo dorsomedial do tálamo. Disponível em: https://www.researchgate.net/figure/Schematic-view-of-the-arterial-supply-to-the-thalamus-adapted-with-permission-from-6_fig3_284786262 [accessed 15 Dec, 2020]
Infartos na região talâmica
Se a isquemia ocorrer na região paramediana talâmica, geralmente involve também região paramediana mesencefálica, cursa com síndrome clínica composta por apatia, perda de memória e anormalidades do olhar vertical. Etiologia: oclusão embólica do topo da artéria basilar ou ateromatose na origem da artéria cerebral posterior.
Infarto na região talâmica lateral pode originar a clássica Síndrome de Déjérine-Roussy: hemianestesia superficial, hemiplegia leve, hemiataxia, astereognosia, dor talâmica e movimentos coreoatetóticos. Todos esses achados ocorrem no lado do corpo contralateral ao tálamo lesado. As formas mais graves da síndrome ( infarto geniculotalâmico completo ) acompanham a oclusão proximal da artéria cerebral posterior. Formas parciais ( infarto geniculotalâmico parcial ) resultam de infarto lacunar restrito a um dos vasos talamogênicos penetrantes e resultam em acidente vascular cerebral puro ou sensório-motor. A doença dessas pequenas artérias perfurantes costuma acompanhar o diabetes e a hipertensão crônica. A hemiataxia isolada e a perda sensorial ipsilateral (a síndrome de hemiataxia-hipestesia ou síndrome de ataxia talâmica) podem ocorrer com infarto no território talamogênico que envolve a parte lateral do tálamo (núcleo ventral posterior e núcleo ventral lateral). A disfunção “cerebelar” contralateral e a perda sensorial são devidas a uma lesão da via dentatorubrotalâmica e das vias sensoriais ascendentes no tálamo. Além disso, ataques isquêmicos transitórios sensoriais puros recorrentes (hemi-hipestesia transitória) podem ocorrer com isquemia de núcleo ventroposterolateral.
Infarto da região ânterolateral - neste território são devidos a lesões da artéria talamopolar e resultam principalmente em disfunção neuropsicológica.
Infarto da região posterior, decorrente da oclusão da artéria coroidal posterior, lesa o corpo geniculado lateral, pulvinar, tálamo posterior e uma pequena porção posterior do hipocampo e giro para-hipocampal, com quadro clínico de alterações visuais (Quadrantanopsia homônima, superior ou inferior); perda de sensibilidade e/ou motora e afasia transcortical.
As lesões do núcleo anterior estão mais consistentemente associadas à perda de memória e função executiva.
Infarto da Artéria de Percheron
Cursa com infartos talâmicos e mesencefálicos bilaterais; clinicamente, os pacientes costumam ficar entorpecidos, em coma ou agitados, com hemiplegia ou perda hemissensorial associada
Hemiataxia talâmica
Geralmente cursa com outros sintomas neurológicos associados: déficits motores e/ou sensoriais. Maior parte ocorre associada a Infarto da região lateral do tálamo sem/com região posterior da cápsula interna. Déficit neurológico é contralateral à lesão talâmica, ou seja, hemiataxia à direita corresponde ao infarto talâmico à esquerda. Ocorre em 25% dos infartos talâmicos.
Insônia Familiar Fatal
A insônia familiar fatal, a qual se dá por mutações no gene PRNP no cromossomo 20, está principalmente confinada aos núcleos talâmicos anterior e dorsomedial, assim como acomete também os núcleos intralaminares.
Dor Talâmica
A dor sentida pelo paciente é do tipo central, neuropática e está associada a mudanças de temperatura. Os pacientes freqüentemente sofrem de hiperalgesia e alodínia. A dor talâmica é agora mais comumente conhecida como dor central pós-AVC, enquanto, historicamente, era nominada de síndrome de Dejerine-Roussy.
A sensação desagradável ou extremamente dolorosa no lado do corpo contralateral a uma lesão talâmica (um infarto é mais comum) pode aparecer no momento da lesão ou quando a perda sensorial começa a melhorar. A dor é localizada na pele. Os estímulos cutâneos desencadeiam exacerbações paroxísticas da dor, que persistem após o estímulo ter sido removido. Como a percepção da dor epicrítica, como a induzida por uma picada de agulha, é reduzida nas áreas doloridas, esse sintoma foi denominado anestesia dolorosa ou anestesia dolorosa. As opções farmacológicas incluem medicamentos para a dor neuropática e analgésicos opioides. Opções de tratamento mais invasivas incluem estimulação cerebral profunda, cirurgia e neuromodulação
Referências bibliográficas:
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6. Artery of Percheron. Radiopedia. < https://radiopaedia.org/articles/artery-of-percheron?lang=us > Acess on 15 Dez 2020
Indicações de Vídeos para saber mais sobre o assunto: